FORMULAR PRELIMINAR PENTRU DESPAGUBIRI
Nume complet* | |
Data nasteri* | |
Adresa* | |
Oras* | |
Judet* | |
Cod Postal* | |
Telefon* | |
CNP si seria de CI* | |
Adresa Email* | |
Skype | |
messenger | |
Ati fost victima unui accident?* | |
Doriti sprijinul nostru?* | |
Data accidentului* | |
Locul accidentului* | |
Persoana in cauza a decedat?* | |
Descrierea sumara a evenimentului* | |
Probleme medicale rezultate: | |
Ce documente detineti? | |
Loc pentru comentari si intrebari: | |
|